【社会はどう病気と戦うのか?】新型コロナウイルスから学ぶ公衆衛生

2020.03.04
ナスノ

”はじめに”の前に―公衆衛生・感染症の情報リソース―

COVID-19(2019新型コロナウイルスによる急性呼吸器疾患)をはじめ、感染症の問題に関して情報提供をしている機関・ウェブページをご紹介いたします。近日の”新型コロナ問題”に関する情報を必要とする方は、まず以下を参照することを推奨いたします。(ウェブページ名称はいずれも2020年3月4日時点のものです。)

日本政府の機関

東京都

諸外国の機関・国際機関(掲載言語)

  • CDC「Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)」(英語、中国語、スペイン語)
    アメリカ合衆国のCenters for Disease Control and Prevention(CDC, アメリカ疾病対策センター)の特設ウェブページです。CDCはアメリカ国民の健康を守ることをミッションにした、感染症を始めとした公衆衛生に関する最もすぐれた研究機関にして実務機関の一つです。COVID-19に限らず健康を守るための情報提供(がん、糖尿病などなどについて)を積極的に行っています。
  • WHO「Coronavirus disease (COVID-19) outbreak」(英語、アラビア語、中国語、フランス語、ロシア語、スペイン語)
    国連の専門機関であるWorld Health Organization(WHO, 世界保健機関)の特設ウェブページです。多くの命を奪った感染症である天然痘の撲滅をはじめ世界における健康の改善に貢献している重要な国際機関です。特設ウェブページでは解説ビデオなども掲載されています。

はじめに―新型コロナウイルス対策にとりくむ社会―

中国武漢における肺炎の流行にはじまった新型コロナウイルスをめぐる動向は日本社会・国際社会の大きな注目を集めています。重症度や致死率といった病気としての深刻さだけでなく、その流行にともなう社会経済的な影響も注目されています。卑近な例で言えば、楽しみにしていたライブ等のイベントや春休みの旅行が中止になった人も多いでしょう。なにを隠そう筆者も楽しみにしていた卒業旅行が中止となり、図らずもできた時間を使ってこれを執筆しています。無念。

さて、話を戻すと、具体的な症状や治療方法といった病気に関することだけでなく、社会がそれに対してどう立ち向かうかが注目されています。政府による感染者・濃厚接触者の隔離や企業によるリモートワーク・自宅勤務の推進、官民連携での検査体制や医療資源の整備等といった取り組みの背景にあるのは「公衆衛生」という考え方です。

「伝染る病気が流行ってるなら、学校とか社会が休みになるのは当たり前では?」「感染症の人は隔離入院したほうがいいんじゃないの?」「そりゃ手洗い消毒が病気の予防に効くのは当然。」などなど、今まで説明してきたことや今回の騒動に関することはどれも当たり前、社会常識だと思っている人もいること思います。

「ここまで当たり前のこと言ってるだけじゃないか」と思っている人のイラスト

公衆衛生とは、なにも難解な学術理論のことではありません。当たり前に聞こえることもあると思います。その”当たり前”となる制度や習慣をつくることも公衆衛生の重要なテーマです。一般的には、患者を対象により良い知識や実践を求める臨床医療・臨床医学に対して、患者や健康な人を含めた人々みんなの健康を守るため、より良い知識や実践を求める取り組みのことを公衆衛生(Public Health)と言います。公衆衛生の定義するところはとても広く、病気の予防から社会復帰、保険医療体制、災害医療など多岐にわたります。今回は特に感染症である新型コロナウイルス・COVID-19をめぐって、「公衆衛生」によって築かれた考え方や仕組みがどう機能したのかみていきたいと思います。

参考文献; 医療情報科学研究所(編集)、「公衆衛生がみえる」、メディックメディア、2014年、p3

感染症と公衆衛生―感染症は社会にとって今も昔もいつも深刻―

そもそも感染症とは、細菌やウイルスといった微生物の一部が人体に害を与え、病気の様相を呈することを言います。ペスト菌によるペスト(世界史的には黒死病)や天然痘ウイルスによる天然痘など、歴史的に見ても重要な感染症の数々を皆さんご存知だと思います。感染症については歴史的に様々な公衆衛生的対策がとられてきました。「疫学の父」とも称されるジョン・スノウは(「疫学」とは、ここでは簡単のために「公衆衛生の科学的手法による裏付け」としておきます。)、ロンドンでのコレラ流行に対して、当時まだコレラという病気がどう感染するのかすら医学的にわかっていなかったにも関わらず、統計的手法と地図を用いた分析を通じて感染拡大を防ぐ一助を築きました。エドワード・ジェンナーによって開発された安全性の高い天然痘ワクチンは経験的な知識をもとにした手法でしたが、その後の医学・科学的知識によるワクチンの改善や世界的なワクチンの予防接種、患者の発見・隔離のための制度づくりといった医療機関や国際社会の連携を通じて、「天然痘の根絶」という公衆衛生史上輝かしい成果の一つとなりました。

公衆衛生では様々なステークホルダーの連携が重要

しかし、歴史的に公衆衛生を通じて効果的な感染症対策がとられてきたのにも関わらず、現在でも多くの人々の健康を脅かすものであることにはかわりありません。世界疾病負荷( the Global Burden of Disease study)というどれだけの健康的な生活がどの原因によって阻害されているか調査した指標でも、マラリアや結核、HIV/AIDSといった感染症が大きな負担となっていることが明らかです。(わかりやすい可視化ツールもあります。)とくに、近年の新興感染症(今回の新型コロナウイルスや2003年の鳥インフルエンザなど新しい感染症)や再興感染症(2014年の西アフリカにおけるエボラや2016年のデング熱など既存の感染症の拡大)は世界的な社会経済への影響も大きく、グローバル化の進展に伴う感染経路の複雑化や急速な感染拡大もあり、将来的に公衆衛生が解決のために様々なステークホルダー(医療機関や各国政府だけでなく、交通機関や情報提供に関わる民間企業等)を通じて向き合っていく必要がある課題だと考えられています。

参考文献;リチャード・スコルニク(著)、木原正博(訳)、木原雅子(訳)、グローバルヘルス 世界の健康と対処戦略の最新動向、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2017年、 p289-p295

新型コロナウイルスをめぐる問題でも、初期段階から武漢に限られた問題ではなくWHOを始め世界に共有された問題として対策がとられてきました。感染の拡大を初期段階で防ぐ(「封じ込め」と言う)ために都市間・国家間の移動・入国制限という政府による対策がとられたり、WHOによる緊急事態宣言による国際的な調整がとられたりしました。

次ページ:(ようやく本題)COVID-19をめぐって日本の感染症の公衆衛生ってどう動いていたの?

法律と公衆衛生日本政府の感染症対策・新型コロナウイルス対策を支える3つの法律―

ここまで「どうやら公衆衛生という考え方があるらしい。」「感染症というのは公衆衛生上重要なテーマらしい。」ということを感じ取ってもらうために説明してきました。聡明な読者のみなさんはここまで読んで、「具体的にどうするの?」「公衆衛生って具体的に何してるの?」と思っていることと思います。

「具体的に公衆衛生ってなにしてるんだ?」と思っている人のイラスト

説明します。

まずは重要なステークホルダーである政府からです。日本政府の感染症の公衆衛生は(感染症行政とも言う)、主に3種類の法律によって機能しています。一般に感染症法検疫法予防接種法と呼ばれます。

感染症法

感染症法とは、感染症の流行状況を把握し、予防と流行への対処を可能にするための法律です。

特筆すべき機能として、

  1. 感染症を危険性や、政府が実行可能な強制的措置の程度に応じて分類すること。
  2. 医師が特定の感染症の患者を診断した際、保健所・都道府県知事に届出をする義務を課すこと。この届出に基づき国内の感染症の発生状況を全国的に共有する「感染症発生動向調査事業」を行うこと。
  3. 一部の感染症の患者について、政府は就業や交通の制限や、入院の勧告と措置(行政的に入院を強制すること)を行うこと。

があります。

日本の健康を支えるため、医療や食品、上下水道の監督など広く公衆衛生のハブとして活躍する保健所のイラスト

COVID-19対策もこの感染症法に基づき実施されました。1.の感染症の分類がまずWHOの緊急事態宣言の直前、2020年1月28日に行われました。(厚生労働省健康局長、自治体宛、「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令等の施行について(施行通知)」)「指定感染症」というのが、感染症の分類のことです。通常の感染症は、感染力が強い、致死率が高いために政府が強力な対策を講じている1類感染症から、比較的緩やかな対策を講じている5類感染症までに分類されています。その例外として、新型インフルエンザ等感染症、指定感染症、新型感染症といった喫緊の対応が必要な感染症についてそれぞれ政府による特別の対応と権限の範囲を定めた分類があります。

COVID-19が「指定感染症」に分類されて初めて、3.に説明されたような対応を政府や自治体が取ることが可能になります。また連日報道されるような都道府県によるCOVID-19の患者の報告は何も視聴率や善意のためにやっているのではなく、2.に基づいた医師からの届出による感染症の実態を正しく知るための行政プロセスの一貫であるとわかります。2.は公衆衛生においては、「サーベイランス」とも呼ばれる、対策のために正しい知識を得る重要なプロセスです。

参考文献; 医療情報科学研究所(編集)、「公衆衛生がみえる」、メディックメディア、2014年、p264-p275

検疫法

COVID-19をめぐり一躍注目を集めたのがこの検疫法でした。

検疫法とは、感染症の国内への持ち込みを防ぐための法律です。海港や空港にある検疫所を中心に、検査や必要に応じた「隔離入院」や入国・入港を保留する「停留」を行います。この検査や消毒、隔離、停留やを含む一連のプロセスを「検疫」と言います。そもそもの病気の発生を防ぐため(一次予防)の法律です。

横浜港に停留するクルーズ船のイラスト

海外旅行中に体調を崩した人は空港で検疫手続きをしたことがあると思います。(筆者は幼少期にトルコでインフルエンザにかかり、本法にお世話になったことがあります。)そうでなくても、発熱者を探すサーモグラフィーや動植物の持ち込み注意の案内を見たことがあると思います。あれも検疫です。

COVID-19関連では検疫の強化だけでなく、海港・船内における検疫の実態が注目されました。(厚生労働省「横浜港で検疫中のクルーズ船の乗客の健康観察期間終了に伴う下船について」に具体的です。)検疫法の範囲のなかで、感染症の封じ込め、感染拡大の防止のために検疫にどれだけ多くのリソースを避けるのか、輸出入等の物流への影響をどう抑えるか、観光やビジネス等の人々の自由な往来をどこまで制限できるかが問題になりました。検疫法は船内での感染拡大を防ぐための法律ではなく、国内への持ち込みを防ぐための法律であるというのが浮き彫りとなりました。

参考文献; 医療情報科学研究所(編集)、「公衆衛生がみえる」、メディックメディア、2014年、p276-277

予防接種法

一転して、今回のCOVID-19関連で日陰になったのはこの予防接種法でした。感染症に対する免疫を人に獲得させるためのワクチンの予防接種について定めた法律です。こちらも、そもそもの病気の発生を防ぐため(一次予防)の法律です。今回のような新興感染症では、今後のワクチン開発が長期的に期待されることとなります。ワクチンを予防接種することで、個人が感染症にかかることを未然に防ぐだけでなく(ワクチンによる個人防衛)、感染症がまんえんすることを未然に防いで結果的に少ないコストで社会の健康を感染症から守ること(ワクチンによる集団防衛・社会防衛)が可能になるからです。

ウイルスから個人だけなく社会を守るワクチンのイラスト

参考文献; 医療情報科学研究所(編集)、「公衆衛生がみえる」、メディックメディア、2014年、p278-p281
参考文献; 長谷川友紀(編集)、長谷川敏彦(編集)、松本邦愛(編集)、「医療職のための公衆衛生・社会医学」、医学評論社、2014年、p167-p170

その他、狂犬病予防法や学校保健法、新型インフルエンザ等対策特別措置法といった法律でも感染症に関する対策が補助的に定められています。

健康とステークホルダーと市民―公衆衛生は国だけではなく、人々の(清潔な)手にかかっている

さて、以上をもって日本の感染症をめぐる公衆衛生の基本制度は抑えたことになります。聡明な読者のみなさんはここまで読んで、「いや、具体的に説明してくれたけど最近の新型コロナウイルス関連のニュースで話題の自粛とか休校とかマスク・アルコールの生産増量要請とか出てきてないじゃん!」と思っていることと思います。

「最近ニュースで話題の自粛とかマスクとかの話全然でてこないじゃん」と思っている人のイラスト

そのとおりです。

上記に説明された3法は、確かに日常的に日本の感染症の公衆衛生のために非常に貢献しています。しかし、このような政府を中心とした公衆衛生像も間違いとは言えないものの、先に説明した公衆衛生の定義にはそもそも”政府の”という言葉は入っていないはずです。アメリカ公衆衛生学会による説明(アメリカ公衆衛生学学会「What is Public Health?」)でも同様です。また医療(臨床医学)や患者を中心とした公衆衛生像も間違いとは言えませんが、十分ではないとは言えます。

なぜなら公衆衛生とは、(本記事中なんども言っていますが)諸制度や様々な利害関係を持つ多様なステークホルダーとの連携によって集団の健康を守る取り組みだからです。CDCによる公衆衛生の実践のためのステークホルダーのリストでも、その多様さがわかります。公衆衛生の実践においては、先に挙げた法律に加えて、このようなステークホルダーが様々な形で人々の健康に影響を与えます。

公衆衛生プログラムのための潜在的なステークホルダーたち
  • プログラムを運営するスタッフ
  • 公衆衛生の問題に関心がある地元・国家・地域の集団
  • 資金援助を受け取る組織
  • 政策に提言をする組織
  • 資金援助をする組織
  • 健康行政をおこなう機関
  • 学校やその他の教育的な団体
  • 大学などの教育的な機関(学術研究に関わる機関)
  • 国、地方の政府
  • 私企業
  • 保健医療システム、医療コミュニティ(病院や保健所など)
  • 宗教団体
  • コミュニティ団体
  • 市民
  • プログラムに批判的な人
  • 問題によって特に困っている集団の代表
  • 法執行機関

CDC, Step 1: Engage Stakeholders, “Program Evaluation for Public Health Programs: A Self-Study Guide”より引用
(筆者訳、一部意訳を含む、かっこは筆者による補足)

COVID-19の公衆衛生を多様なステークホルダーを通じて捉え直す!

マスクやアルコールを生産し販売するのは私企業です。マスク不足によって困る人々には、花粉症(これも公衆衛生上の課題です)に苦しむ人や病院などマスクが必須の人々がいます。感染拡大の防止のために全国の学校への臨時休校要請は、法律や政令の範囲を超えて政府からの”要請”という形で発表され、これは中央政府、地方政府、学校、そして法執行機関の問題となります。国立感染研を始め多くの大学や衛生研究所などが検査やCOVID-19の問題解消に向けた研究を行っています。政府や企業の取り組みを専門家・非専門家がメディア等を通じて議論しています。市民の手洗い・消毒は個人が簡単にできるものの、新型コロナウイルスに限らず多くの感染症予防に効果があります。

社会の健康のためにどこまでできる?―「いのちをだいじに?」それとも「みんながんばれ?」

集団の健康を守る公衆衛生は、多様なステークホルダーによって実践されます。これは裏を返すと、健康を守るための取り組みを実施する時には、多様なステークホルダーとの調整や配慮が発生するということです。人々の健康はたしかに大事です。しかしながら、だからといって健康のために社会が何でもできるわけではありません。感染のリスクがあろうとも人々は日用品の買い出しに行く必要があったり、感染症に関する不用意な情報公開は相互の不信感につながったりすることもあります。

COVID-19に関連したことだけでも、その調整や配慮が思うようにいかないこともあると思います。ニュースなどで、コンサートなど娯楽イベントの自粛をめぐる意見の対立や不安や混乱を煽るデマの問題を目にした読者の方も多いでしょう。

(引用:https://ja.wikipedia.org/wiki/公衆衛生 作者:ジェームズ・ギルレイ 「種痘を行うエドワード・ジェンナーの風刺画」 作成:1802年1月1日 ライセンス:パブリックドメイン)

上記のWikipediaより引用した風刺画は、200年以上前の公衆衛生(ジェンナーによって開発されたワクチン)をめぐるデマや市民の不安を描写したものです。

はじめに「公衆衛生とは難解な学術理論のことでない」と書きました。少しだけ嘘です。

公衆衛生は難解で一筋縄ではいかない取り組みです。歴史的な経験や政治を通じた制度の確立、科学による新しい知識や治療法・予防法の獲得、人々の不安解消や健康維持のための社会教育、社会の基盤を維持しながら健康を害しすぎないように注意を払った経済活動など、個人や一つの団体にはカバーしきれない範囲の能力が必要です。つまり、公衆衛生とは”いのちをだいじに”、”みんなでがんばる”ことがひつよ

公衆衛生を勉強したい人へ―健康総合科学科と医学系研究科の各専攻の紹介

東京大学医学部健康総合科学科

「健康」をテーマに、自然科学、人文社会科学、実践科学といった学際的なアプローチをもってのぞむ学科です。通称「健総」「医学科じゃないほう」学科です。筆者の所属でもあります。教員1人あたり学生数が非常に低い、つまり学生に比べて教員が非常に多いです。それを背景に研究室を超え密接な学生-教員関係を通じて、学際的な教育が行われているのが卒業生から見た魅力です。詳細はウェブサイトをご覧ください。進学希望者向けのQ&Aも充実しています。

東京大学大学院医学系研究科
社会医学専攻、健康科学・看護学専攻、国際保健学専攻、公共健康医学専攻

公衆衛生にはこれまで見てきたように様々な側面があります。東大の大学院も、医学系だけでこれほど多様な公衆衛生を専門に学ぶことができる大学院の専攻があります。(一覧はこちらです。)医学系研究科以外でも開発系や社会学系、経済学系など様々な専攻で公衆衛生に関係したことを学ぶことができます。

とくに公共健康医学専攻(通称「東大SPH」)は公衆衛生の理論と実践に重きを置いた公衆衛生大学院・専門職大学院になり、医師などの専門職資格を持った実務経験のある学生も多く、また法学や心理学、社会学といった異なる専門分野を修めた学生も在籍しています。健康総合科学科の友人たちも何名か進学します。詳細はウェブサイトをご覧下さい。

最後に―謝辞―

この記事の執筆にあたり、健康総合科学科の友人の助言を頂きました。この場を借りて感謝します。

この記事を書いた人
ナスノ
ゲーム実況を見る合間に、公衆衛生と科学技術社会論を勉強しています。 《医学部健康総合科学科(~2019)、総合文化研究科広域科学専攻(2020~)》
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